作者：吳斯旻

　　在中國，有20%左右的成年人感染了結(jié)核分枝桿菌，處于結(jié)核病潛伏感染狀態(tài)。如果能在他們之中及早識別高風險人群，并進行預防性干預，不但可以減少高風險人群發(fā)病風險，使他們避免遭受后續(xù)可能長達數(shù)年、月治療費用動輒千元的治療，還能有效降低疾病社區(qū)面的傳播。

　　結(jié)核，是全球頭號傳染病“殺手”。盡管我國結(jié)核死亡率保持在較低水平，但患者基數(shù)大、疾病負擔重且近年來結(jié)核發(fā)病率下降的趨勢有所減緩。根據(jù)近期發(fā)布的《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》，“主動篩查”和“預防干預”將是未來五年結(jié)核病防治的重點。

　　但“預防干預”是針對易感但未發(fā)病的人群。在不干預的情況下，結(jié)核病潛伏感染者(LTBI)中僅有5%~10%會在日后發(fā)展為活動性結(jié)核病。經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的陽性LTBI發(fā)病風險更高，卻也非必然事件。

　　“沒必要”“不能報銷”“擔心老人不耐受”“恐有耐藥風險”“醫(yī)務人員認知度不足”“療程較長者依從性差”，在第一財經(jīng)采訪了解過程中，為了“防病”而“用藥”，這項從全人群來看具有顯著成本經(jīng)濟效益的公衛(wèi)措施，訴諸每個應診者個體、每個基層醫(yī)療衛(wèi)生人員身上時，“體感”可能不盡相同。

　　多名受訪業(yè)界人士認為，隨著新篩查工具及更短的預防性治療方案的出現(xiàn)，結(jié)核病防控正從過去“因病就診”走向“主動發(fā)現(xiàn)”。但預防性干預的落地推行，仍需加大經(jīng)費投入并提高公眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的認可度。

　　“如何把結(jié)核病防控中的預防性干預納入到基本公共衛(wèi)生服務均等化項目中？這個想法正在磋商過程中，后續(xù)有望得到支持�！敝袊�疾病預防控制中心結(jié)控中心主任趙雁林對第一財經(jīng)記者透露。

　　預防性治療面向誰？為何重要？

　　在近日由北京大學社會化媒體研究中心主辦的一場研討會上，趙雁林介紹說，在中國平均每2分鐘就會發(fā)現(xiàn)3名結(jié)核病患者，不到3小時就會發(fā)現(xiàn)1例耐藥結(jié)核病患者，每年新發(fā)結(jié)核病患者約74.1萬例，每年新發(fā)耐藥結(jié)核病2.9萬例。作為全球結(jié)核病高負擔國家第三位，中國結(jié)核病防控的形勢仍不容樂觀。

　　“結(jié)核病50%~70%的傳播發(fā)生在診斷之前�！壁w雁林說。

　　“診斷”依賴患者主動就醫(yī)，是被動發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的方式。要想阻斷和降低前述50%~70%的傳播風險，業(yè)界觀點認為，就需要在“被動發(fā)現(xiàn)”的基礎上，強化“主動發(fā)現(xiàn)”，在結(jié)核病風險較高或醫(yī)療服務受限的特殊人群中開展系統(tǒng)性篩查，并對其中的潛伏感染者進行預防性治療。

　　所謂預防性治療(TPT)，是指向被認為可能感染了結(jié)核分枝桿菌(TBI)并有結(jié)核病發(fā)病風險的個體，排除結(jié)核病后，按預定的療程服用一種或多種結(jié)核病藥物進行治療，以減少這種風險。

　　中疾控曾做過一個預測模型：為實現(xiàn)中國終結(jié)結(jié)核病流行策略2025年階段性目標，當前亟需提高結(jié)核病防控的服務質(zhì)量和服務可及性。具體做法包括四點：監(jiān)測和控制肺外結(jié)核及人畜禽共患結(jié)核的傳播風險，加強主動發(fā)現(xiàn)，開展預防性治療。

　　“在缺乏有效結(jié)核病疫苗的情況下，結(jié)合系統(tǒng)性和主動的結(jié)核病病例發(fā)現(xiàn)和治療，為高危人群提供預防性治療，是降低發(fā)病率最有效公共衛(wèi)生干預措施�！笔澜缧l(wèi)生組織(WHO)駐華代表處技術(shù)官員陳仲丹表示。

　　哪些是高危人群？早在2013年原衛(wèi)生部印發(fā)的《結(jié)核病防治管理辦法》中就指出，對傳染性肺結(jié)核患者的密切接觸者進行醫(yī)學觀察，必要時在征得本人同意后對其實施預防性治療。

　　根據(jù)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》規(guī)劃要求，肺結(jié)核患者密切接觸者潛伏感染者預防性治療率到2025年達到60%及以上，到2030年達到80%及以上。

　　此外，在2017、2019和2020年的相關文件中，先后明確對學校聚集性疫情中的“單純PDD強陽性、胸部X光片正�！钡拿芮薪佑|者、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者和結(jié)核病發(fā)病高風險兒童、與病原學陽性結(jié)核病患者密切接觸的5歲以下兒童結(jié)核感染者等開展預防性治療(試點)。

　　伴隨中國老齡化加深，中國疾病預防控制中心結(jié)控中心副主任張慧認為，未來是否需要專門針對老年人群開展預防性治療，是接下來必須思考的問題。

　　一方面，中疾控數(shù)據(jù)顯示，老年人群結(jié)核潛伏感染率是15歲以上人群的2倍，發(fā)病率是全人群的7倍，占結(jié)核病死亡人數(shù)的50%~60%。隨著人口老齡化，我國65歲以上年齡組結(jié)核病發(fā)病占比已從2015年的19%增加到2023年的22.3%。所以，遏制老年人發(fā)病，對實現(xiàn)中國“終結(jié)結(jié)核病流行”策略，至關重要。

　　另一方面，老年人占據(jù)結(jié)核病篩查重點人群的主體。在開展感染篩查后，如果不進一步對他們之中的潛伏感染者開展預防性治療，篩查效益無法最大化。

　　除此之外，第一財經(jīng)梳理地方實踐發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者、HIV感染者及AIDS患者、矽肺患者以及長期應用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療的人群，也往往是主動篩查和預防性治療的目標對象。

　　按照預防性治療的流程，先確定目標對象，再對他們開展感染檢測，繼而在陽性人群中排除活動性結(jié)核患者及相關禁忌證患者，對其他潛伏感染者以“知情同意”為原則，開展預防性治療。

　　地方推進艱難背后：缺錢、缺共識

　　在有政策依據(jù)以來，結(jié)核病防控中的預防性治療在我國實施已有12年。但地方推進情況始終不盡如人意。

　　我國結(jié)核病潛伏感染者約有2.5億~3.5億。有調(diào)研顯示，在該群體中，農(nóng)村人口感染率達到18.81%，城市農(nóng)民工為17.87%。除此之外，伴隨人口老齡化，潛伏感染者中的老年人占比也在增加。

　　這些易感人群，或經(jīng)濟困難、或工作不固定、或免疫低下、或存在其他用藥負擔，且疾病知曉度均相對較低，這導致他們自費治療意愿不強，治療的依從性不足。

　　貴州省疾病預防控制中心結(jié)核病防治研究所所長李進嵐給第一財經(jīng)算了一筆賬：由于接受預防性治療的結(jié)核潛伏者不是真正意義上的“病人”，因而檢查、治療的費用均無法使用醫(yī)保報銷。這些費用涵蓋350元左右的CT檢查費、80多元一次的肝腎功能檢查費、30多元的血常規(guī)檢驗費、300多元的藥物費用，還不包括往返定點醫(yī)院的車宿費。目前我國推薦的預防性治療方案療程一般至少需要三個月時間，還有6~9個月的治療方案。也就是說前述費用還會有所增加。

　　結(jié)核病患者的預防性治療方案大體可分為兩種：化學治療和免疫治療，以化學治療為主。常見的化藥包括異煙肼、利福平和利福噴汀，與結(jié)核病患者常見用藥存在重合。近年來，通過藥品集采，常見的抗結(jié)核藥物供應穩(wěn)定、價格也有所調(diào)降，但正如前述李進嵐所言，對于部分人群，如果純自費，仍是一筆不小的開銷。

　　之所以純自費，是因為醫(yī)保只支付患者醫(yī)療費。2021年國家醫(yī)保局將結(jié)核病納入門診慢特病范圍，參照住院管理支付。趙雁林對第一財經(jīng)介紹說，預防性治療中的用藥，都在國家基本藥物目錄中且為基本醫(yī)保資金所覆蓋的藥物。也就說，患者發(fā)病后用藥能夠報銷相關費用。但預防性治療的人群屬于潛伏感染者，尚不處于疾病狀態(tài)，“目前我們正在與醫(yī)保及相關部門協(xié)商，看后續(xù)如何給予支持”。

　　與此同時，結(jié)核病防治經(jīng)費主要來自于中央和地方省級財政。國家重大傳染病防治結(jié)核病專項經(jīng)費是按地區(qū)結(jié)核病患者數(shù)和疫情特征來計算。從設立合乎標準的預防門診，到應診者的治療和系統(tǒng)性隨訪需要培訓大量的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員、診斷試劑采購等，“缺錢”同樣困擾著疾控、醫(yī)療機構(gòu)等服務供給方。

　　“對于結(jié)核病的主動篩查，中央轉(zhuǎn)移支付已有經(jīng)費安排，活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查也能得到相應經(jīng)費支持。至于預防性治療，確實存在資金缺口待填補。”趙雁林坦言。

　　趙雁林指出，結(jié)核病防治需要多渠道籌資。比如，江蘇、浙江等省份已使用地方財政經(jīng)費，支持重點人群開展免費的預防性治療；對于預防性治療和疾病治療中所需的心理營養(yǎng)支持，新疆、浙江、江蘇、貴州、廣東等省份已經(jīng)在探索服務覆蓋和經(jīng)費覆蓋，以增加患者治療依從性，從而提高患者治愈率。

　　這一觀點也在《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》中得到體現(xiàn)。根據(jù)該規(guī)劃，多部門應該加強資金保障和銜接，財政部門按規(guī)定落實防治相關投入政策，推動提高資金使用效益；落實各級政府主體責任，重點地區(qū)要將結(jié)核病防治工作納入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和政府工作的重要內(nèi)容。

　　另一個制約預防性治療推廣的關鍵原因，在于缺少社會認知和共識。

　　以老年人為例，他們往往處于多病共存狀態(tài)，自身或原有其他基礎病存在用藥需求，健康開支大且用藥耐受性差。在農(nóng)村地區(qū)，獨居老人則因行動不便和生活拮據(jù)等原因，不愿意遠距離求醫(yī)。多地研究顯示，老年人預防性治療的脫落率較高。

　　另有研究顯示，基層醫(yī)務人員對結(jié)核預防性治療的認知度不足，甚至于15.5%的結(jié)防人員都從未聽說過TPT(預防性治療)。

　　建立共識的基礎，需先打破一些偏見和誤解。

　　“預防性治療確實要平衡風險和收益。之所以WHO在全球防治結(jié)核病中倡導該策略，就是因為對于適宜納入預防性治療的人群而言，受益顯著大于風險�！标愔俚ふf。

　　他表示，WHO基于全球發(fā)表的文獻及相關研究發(fā)現(xiàn)：一方面，預防性治療的有效性在60%~90%，耐藥風險較低；另一方面，預防性治療出現(xiàn)任何一種副反應的發(fā)生率大概是7%，且出現(xiàn)三級和四級以上副反應的比例非常低(1.7%和3.5%)。

　　新方案、新工具、新機遇

　　近年來，更多新治療方案、新篩查手段的出現(xiàn)，為預防性治療的推廣提供了新機遇。

　　陳仲丹提到，隨著越來越多的預防性治療短程方案出現(xiàn)，預防性治療的服藥時間、用藥頻次將隨之減少，應診人群按照既定療程完成治療的比例將相應提高，預防性治療的優(yōu)勢會更加凸顯。

　　深圳市第三人民醫(yī)院院長、國家衛(wèi)健委疾病預防控制專家委員會委員盧洪洲持相近觀點。他對第一財經(jīng)介紹說，目前， WHO推薦的預防性治療方案包括6個月異煙肼、2個月異煙肼+利福噴丁、1個月異煙肼+利福噴丁等。“短程方案可能具有更好的依從性。”

　　“我們團隊于全球率先提出了1個月異煙肼聯(lián)合利福噴丁，每周服用三次的創(chuàng)新性方案，與3HR(WHO推薦方案之一，異煙肼聯(lián)合利福噴丁每周一次持續(xù)3個月)方案相比，在矽肺人群中3年活動性結(jié)核發(fā)生率降低了51.4%�！睆偷┐髮W附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在接受第一財經(jīng)采訪時透露。

　　目前，前述1個月的超短程預防性治療方案已在貴州地區(qū)開展小范圍試點。

　　另一方面，由于系統(tǒng)性篩查與預防干預的重點人群高度重疊，近年來人工智能輔助醫(yī)學影像、CT、分子檢測技術(shù)等新篩查手段的出現(xiàn)和應用，提升了篩查質(zhì)量，也減少了預防性治療的漏診和誤診情況。

　　張慧介紹說，目前，在結(jié)核病的篩查技術(shù)中，胸部影像學的靈敏度最高，影像學任意異常的靈敏度達到了90%以上；分子生物學的特異性最高，能達到99%。

　　有地方疾控人士告訴記者，目前，在基本公共衛(wèi)生服務項目工作中，已要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要對轄區(qū)內(nèi)≥65歲老年人年度健康體檢中進行以詢問“是否有肺結(jié)核可疑癥狀”為主的篩查。但胸部影像學檢查是否納入其中，仍取決于地方政策和財政經(jīng)費是否充裕。未來，需要為更有效的結(jié)核病主動篩查爭取到更多經(jīng)費支持，以盡早發(fā)現(xiàn)病人和高風險的潛伏感染者，并對他們進行相應的治療和干預。

　　對于分子生物學技術(shù)，張慧表示，由于目前該技術(shù)的成本和價格比較高，其檢測需要痰標本，在社區(qū)醫(yī)院和大范圍篩查中應用還有難度。

　　“但對于診斷結(jié)核病原，目前分子生物學檢測技術(shù)在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋率已經(jīng)達到90%以上�！度珖�結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》進一步提到‘在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)對疑似肺結(jié)核患者首選分子生物學檢測技術(shù)進行診斷’。故而，結(jié)核病治療和預防性干預的精準度仍會從中較大獲益。”張慧告訴第一財經(jīng)。

責任編輯：王雨蜻